《精神分析诊断：理解人格结构》：自恋型人格类型及治疗
《精神分析诊断：理解人格结构》：自恋型人格类型及治疗
美国比中国有更多见的自恋人格，我们所处的文化对人的自恋是有影响的。如果文化是强调个体化的，那么病态的自恋人格特点会更多见一点。这样成长的个体内心深处会感觉到一些空虚，他更渴求从外在来获得他人的认可和仰慕，自恋人格的人们也更容易宽恕自己，宽以待己，他们总是想要从外在获得信息“我是好的，我是被认可的”。对于这些自恋的人来说，他们似乎总是有自己的观众或听众，也总是想让别人对他留下印象。这种自恋的心理特点在小而稳定的村庄和社区中是不太常见的，因为在这样的环境下人们都非常了解对方，你也不可能把一些信息印象强加给别人，在一些大型团体和社会中，人员流动多，人们互相之间也不太了解，为了适应这样的环境就需要给别人留下印象，那就往往会呈现出假自体来。
当代社会快速变化，在那些传统村庄每个人都是有自己的角色和功能的，例如你是医生、鞋匠或者农民，别人对你也是很了解的。但现代社会变化很快，许多人对自己角色也不是很满意，或者忿忿不平，就会关系到人们对自身的同一性和自我认同感，现代社会也更重视个性，所以自恋人格就越来越多见，他们不能从内心来知道“我是谁”，而需要从外在来获得信息来确认我是好的，所以自恋的人们会关注我是不是成功，有权力，富有或美丽，这是他们最主要关注的。在大群体当中会产生一些崇拜名人的文化效应，这也带来了一些有关自尊的问题，人们会追逐或关注明星，仰慕他们，会觉得他们更完美，比我们每个人的真实生活都要更完美一些，这样就很难帮助人们去维持稳定的自尊，在DSM中描述了这样一种自尊：傲慢夸大，我就是有优越感的人，蔑视他人。这种类型是被人们熟知的，即便是非心理学专业的人也会称他们这类是自恋的人，这样的人就是感觉要比其他的人好。
但是我们在咨询室中常常会见到的是另外一种自恋人群，他们也希望自己被认为是优于其他人的，但是还没有做到，他们希望自己富有、完美、美丽但是没有做到而内心感到空虚，因此他们希望治疗师帮助他们更加有钱，有名，更加美丽，只有这样他们才能感觉良好。
以上是关于自恋人格的两个方面，他们就是用这种方式来组织构建自己的自尊，只不过，他们内心有种膨胀的想法就是让别人认为自己非常的特殊，以此来掩盖自己的自尊，也就是说他内心认为自己就是平常的，普通的，或者是丑陋的，空虚的。对于这种自尊不稳定的个体，我们能够看到他们一生总是在自恋与自尊的挣扎中。通常具有自恋人格特征的个体如果童年时期不是那么受欢迎有力量的话，成年后如果突然变得有权力，比如制造火箭成功了，然后就会看到这个人的自恋有个戏剧性的变化，他会从以前比较饥渴需求高的状态突然就变成了傲慢的，轻蔑的自恋性，与之类似的是有些人本来是傲慢轻视的，遭受了一些打击，比如一个政客在竞选中失利了，或者位高权重的人退休了，再或者中年之后不再美丽，他们也会变得抑郁，需求强烈，其实是内在同一问题的两种表现。
对于自恋心理来说一个比较有意思的现象是，人们很难帮助他们去改变这种心态，除非此人关于美貌，权力，能力或者金钱似乎到了极限，他们才有可能获得一些改变，通常我们认为在他们二三十岁的时候，前面人生路还漫长，尽早治疗会好一些，但是他们却往往要人到中年以后才会有好的疗效，他们在青年时期认为自己有比较好的优势，就是比别人好比别人强的，例如他是家里唯一的儿子，家人就会给予他非常特殊的关照，尽管潜意识担心人们是被迫来关心他，但是他依然感觉良好，比如个体在五十岁之前在家庭支持下，非常健康也很有魅力，但之后他可能会慢慢感觉到力量的减弱，健康状况下滑，职场中也不像年轻人那样有那么多办法，也无法永葆青春，他们在现实中感受到阻碍挫败后，那种自夸自大不再起作用，人们才会真诚的去寻求心理治疗的帮助。也就是说如果潜能和极限没有受到现实的打压，他们是不会来寻求心理治疗帮助的。
有一种方式可以帮助大家判断病人是否更自恋一些，就是说人们在言谈中总是会跟别人去比较，他会说谁是最好的，谁是第二好，谁是最差的，他总是要给人们排序。自恋个体的防御机制有两种，理想化和贬低化，也就是说他来找你会认为你是最好的治疗师，但这是不好的迹象，因为理想化带来的一个不可能的奢望，没有人是完美的，没有人是可以在任何时刻比其他人好。自恋的人可能会这样来表述，我的孩子进了最好的学校，我要来找最好的医生，我住最好的社区，有最好的邻居等等，以此来表明自己能够吸引到别人，对于自恋的人来说，他们所面临的悲剧是他们特别不确定自己的价值和自尊，因此他不能够按照别人的样子去爱别人，反而是把别人理想化，在恋爱关系一开始对方会接受被理想化，而且在恋爱一开始人们也很难在理想化和真爱之间作出鉴别，恋爱当中就是会有理想化的，但随着关系的继续，你会不断的被他批评，因为你让他感觉失望了，你不再是完美的，这个时候我们就可以明白理想化并不等于真爱，真爱是你面对伴侣的缺点和不足会有失望，但你还是可以把他好的部分和缺点一同接受下来，自恋的人无法做到这一点，如果你令他失望他就会去找别人，把别人理想化，无论是对待恋人，上司，朋友还是父母，他要么把人理想化，要么对他人失望，把人贬低。
自恋人群另外的特点是难以去爱，他们比正常人更加防卫自己依赖性的需求，他们会认为自己是完美的，没有缺点的，是不需要别人的，但这违背了我们所有人在一定程度上都是需要别人的，没有人是完美的，而且生活中的一部分乐趣就来自于你能够依赖他人。肯伯格认为自恋就是对依赖他人的一种否认，我们说自恋的人更需要依赖他人，比如自恋个体会很容易感到空虚，那也就是说我非常需要别人来确认我，认可我，给予我反馈，让我知道我感觉还好，因此他比别人需要的要更多一点，他们看上去跟别人不一样，但其实内心比别人需求更多。
自恋的人是有几种表现方式的，比如说他没有办法真正的去跟别人道歉，很难去承认自己做错了，因为他们有夸大的自体，他们会表现出道歉的替代性做法，比如说他不会说我伤害了你的情感我很道歉，而是说很抱歉你感觉这么差，这样说就无法表达出他的悔意或者无法表达出他伤害了对方的情感。他们也会抵消对别人的伤害，例如一位男性批评妻子，伤到了妻子，之后他给妻子买了束花，但他并不会说我昨天伤到了你今天给你买束花，而只是把花给妻子以此来抵消自己不好的行为。他会用一些假动作或者替代行为来抵消，他虽然嘴上说抱歉但内心并不会真正这么感觉。
另外一个表现是自恋的人们没有办法真正像别人表达感谢和感激，当他真诚的感谢别人时就会让他感觉到“我需要你，我需要别人”，因此为了保护自己，他什么都不需要，他是完美的，所以他很难真正的去道谢。他们一样会用替代性行为去表达感谢，例如一个母亲，老师帮助了她的孩子，普通人会因此真诚的感谢老师，自恋的母亲会说“你对我儿子的工作做得不错”，这样一来就会显得她高人一等，她来评估老师的工作，而不是去表达感谢。
因为他们不能真诚的道歉和道谢，这样一来就会妨碍他们的人际关系，因为我们知道当感觉后悔时可以道歉，得到帮助后可以表达感激是可以修复和增进人际关系的，但自恋的人没有这么做，而是用一些替代性做法就会让周围的人感觉到困惑，他们无法做到真正道歉和表达感激。
从另一个方面也可以帮助大家去理解自恋人群，他们很难去表达自己的需要，例如一个已婚的男人对妻子说，我肚子饿能不能早点吃饭，这是表达了自己正常的需要，但是相对自恋的丈夫来说，他可能就会站在厨房那里，非常挑剔的批评妻子，他自己也不会去帮忙和表达需要，而是会说“你就不能快点利索的做晚饭吗”，用这种挑剔的做法指责妻子，因为他们难以承认自己的需要和缺点，他们也很难真正的爱上别人，所以弗洛伊德认为心理治疗是没有办法对自恋病人进行工作的。自恋病人跟治疗师相处的方式非常不一样，他们没有办法意识到个人局限性，也没有办法关注到治疗师的想法，自恋病人只是觉得在治疗师面前有所表现，而不会在意治疗师的所做所说，他们会内在很空虚的要么把治疗师理想化要么贬低，而且治疗师也很难让病人谈论他的感受，包括对治疗师的想法，你很难让他在这些方面有所回应，当你这么去做的时候，病人可能会说“你为什么想知道我的感觉呢，你是需要从我这里来确认或保证什么吗，你是觉得你有什么地方做错了吗”，这样一来自恋病人就无法跟治疗师建立依恋关系，他也无法在意医患之间发生了什么。
幸运的是，在弗洛伊德之后治疗师还是发展出了如何跟自恋病人工作，只不过我们现在每位治疗师都赞同跟自恋病人工作是比其他病人工作要更困难的。前面我们已经说过了社会环境会影响到人们的自恋，家庭养育环境也会影响到人们的自恋。他们对待儿童只是把孩子当作了父母自恋的延伸，也就是说父母会传递出这样的信息，我不在意你是谁，我只在意你令我如何，这样一来孩子会感觉到父母是使用他来增强自己的自尊，或者与之相关的是父母会不断的来批评孩子，他们指责孩子说你怎么得了A-，而没有得到A，你怎么没有像别人那样得到A，似乎在不断的给孩子塑造理想的对象，孩子总会感觉到自己是不足够的，而且总也赶不上别人，而感觉自恋受损。
与之相反还有另外的表现，这一点是有文化差异的，我猜这一点中国没有美国那么明显，在美国就会有些家庭认为自己的孩子就是特别完美的，没有任何差错的，如果谁要来批评你，一定是对方出问题了。你就是很完美的，就是很美丽的。如果老师来批评你，就是老师的问题，因为老师没有办法看到你的好。这样一来孩子会感到误解，因为他知道自己并不是那么独特和完美，可父母一味的这样来教他，那他只能按照父母希望的样子去表现，而不能成为他自己。所以父母的态度和外在环境的态度如果是一再的批评孩子，或者是过度的赞美，都会让孩子不知道我是谁，而且他也认为必须要假装出另外的样子，不能够展现出内心的空虚，有罪，或者感觉自己丑陋，这些都不能够表现出来。
你可以想象自恋人群是很难从治疗师这里来寻求帮助的，他只要能回避就不会寻求帮助，因此往往是别人来劝说他们来寻求帮助，因为对方实在受不了他，会要求一起去做伴侣或婚姻治疗。或者是当自恋个体的财富、权力、美貌、声望等触碰到极限，感觉糟糕会来寻求治疗。
治疗中的移情与反移情
在移情与反移情中，自恋个体会利用治疗师来满足自己的自尊，把治疗师理想化，这样有助于他与被理想化的治疗师产生链接，或者他会贬低治疗师，这样他会觉得自己比这个愚蠢的治疗师更聪明。他们也会跟治疗师产生孪生移情，彼此感觉都还不错。他们不会像其他病人那样产生父性或母性移情，如果有这样的感觉那对于他们来说治疗是行不通的。他们发展出的是自体客体移情，而不是客体移情，就是他们会用治疗师来满足自己提升自恋的功能，他们也需要你不断反射他们内在的感情，这样会帮助他们感觉到自己的空虚。
治疗师的反移情会感觉到说被病人理想化，或者是贬低，或者只是像个镜子一样在反射，由此治疗师会感觉到有点隔离，不安，或者是无聊，你感觉自己就像件家具，不像个人，你感觉自己只是他的听众，治疗师容易感到困倦，不知道病人在干什么。这样就预示着病人有自恋方面的问题，病人想要跟治疗师保持距离的背后，是因为他内心有很多的羞耻感，治疗中会出现的问题是当你想要影响他的时候，他会想要离开治疗。在病人对你理想化或者去理想化的过程中，可能仅仅对你的鞋子感觉不满意，然后贬低你，之后就离开治疗，你都没有机会对发生了什么进行工作。这可能是他在治疗中感觉太多暴露自己，太过于羞耻，所以要逃离治疗。因此跟自恋病人工作，治疗关系往往是比较脆弱的。治疗师常常会担心跟病人工作尺度界限的问题，我们一方面想要给予病人一点有用的东西，但又担心说病人会感觉到羞耻而逃离治疗，所以很难做。
治疗师总是倾向于去爱别人的，而且在人格谱系当中治疗师也往往处于抑郁人格那一端，所以治疗师很难去了解到病人内心是有羞耻而不是内疚，所谓内疚是你觉得自己做了伤害别人的事情是自己做错了，羞耻是我有不好的地方，我害怕把我不好的地方暴露出来。我们都会有羞耻感，会害怕痛苦的把自己呈现出来，自恋病人更是有深深的羞耻感，所以你如果只是对内疚作出解释其实是不起作用的，尽管病人也会声称对某事内疚。
自恋病人内心的另外一个挣扎就是嫉妒感，这也是他们的核心心理特点。他们会嫉妒别人的生活更加完美，别人的生活比自己过的更好，他们对治疗师的想法是“你怎么能够理解到我呢，你的生活这么完美”，在治疗中这样的嫉妒会让治疗师觉得自己所说的内容都不见了，没有起到任何的作用，这是因为对于嫉妒的病人来说当你给予他一些他不曾有的内容时，他是很难去吸收的，因为这种体验对他来说非常不熟悉，总是想方设法的去破坏，对于这样的病人你需要先尊重他们，跟他们建立一些依恋关系，然后再做出解释。你一定要逐步缓慢的去工作，要表明对病人的理解，你是了解到他们的感受的，然后再做出解释。所以跟这样的病人工作，你就只能不断不断的去共情他，而很难做得更多，这跟其他病人的情况是不一样的。
首先是你要去同情自恋病人内心有多么受损，这一点是常常很难做到的。因为自恋个体常常看上去是特别有能力，聪明，非常适应这个世界，但是他内在又是感觉到空虚和羞耻，所以很难运用到心理治疗。外在的有能力聪明与内在的功能受损往往会制造一个困惑的局面，治疗师首先要意识到病人内在是多么受苦，而所承受的痛苦又是不太能够直接被感受到的，在精神分析文献中治疗是存在争议的，有一种观点是你只要简单的共情性的调和他们的情绪，给予镜映，然后表达对他们的理解就可以了。另外一种不同的观点的是你要尽可能对病人不同的防御做出解释，去解释他们如何防御更强的依赖，羞耻感和嫉妒心，对于这两种治疗策略上的争议，我本人倒也没有确定的解决办法，要做出多大的解释是因人而异的，有一些病人你就是需要不断的共情和抱持，这样病人就能内化，能够感受到有人这么理解和共情到他，有一些病人也许是那种特别傲慢类型的自恋，你就需要给予他更多的面质，当然也要避免批评病人。
在跟他们一起工作时，如果你感觉病人能够承受你想要跟他们探索，想要教给他们一些什么的时候，那你要在很尊重他们的情况再这么去做。我的做法是我会记得并表达出认可他们能力的情况下，同时帮助他们正视自己的问题。对于那些不自恋的病人我会说“听上去你有社交焦虑”，但对于自恋病人我会说“很有趣啊，你有这么大的能力，取得这么好的成就，但是没有人知道你在这些方面是有些社交焦虑的，也许我能够帮到你”，所以我在跟这类病人工作时，我会观察到他们的一些能力，也能够看到他们的局限性，这样能避免病人因为感觉到自身的局限性而感到太多的羞耻。
类似的我也会帮助病人去提问，我觉得提问是可以推进治疗的。例如我会问他“你有没有把你的需要表达出来呢”，因为治疗中病人往往会抱怨别人对他不够好，不关心他，或者别人没有来公平的对待他，那我就会来问问他“你有没有把你的需要告诉别人呢”，病人可能会表现的很防御，会问“你指的是什么需要”，由此我就会理解到病人的羞耻感，他们对人类正常的需要产生的羞耻感，我就有机会就这点来跟他们工作，这样的提问往往需要重复多次。
他们不会跟别人提要求来满足自己的需要，而是暗示别人你应该知道我的需要。也不会主动去询问，因为询问会让他们感觉到羞耻。如此这般对他人就会有不现实的期待，有的时候别人会知道你的需要，但更多时候是需要你告诉别人你的需要在哪里，如果不能明确说明需求是会损害到两人的夫妻伴侣关系和性关系的。例如他没有感受到足够的爱和性而表现的不开心，但是他不说认为你应该知道，两人的关系慢慢就会变得冷淡敌对，甚至彼此憎恨对方，他就是觉得你应该知道怎么满足他，但你却做不到或者做得不够好，但他不会说我们需要一些时间来沟通交流改善，然后最终在亲密关系里使得自己越来越冷淡，不够温暖，因为他们会让伴侣感觉到有压力，好像要求伴侣不断的提供，他自己却又不提什么需求。
前面我们提到自恋人们很难去道歉和道谢，他们往往对他人也会有非常多的抱怨，妻子可能会抱怨丈夫对我不好，他老是对我的行为生气。治疗师就会问她，你有没有对丈夫说抱歉呢，那你就可以根据病人的回应去工作。病人可能会说“我道歉啦，什么什么的”，然后治疗师就会说“这个听上去可不像是道歉，你愿不愿意试着跟丈夫说我很抱歉，让你痛苦”。有的病人是感觉自己被人利用了对此很不满意，那你就可以来问问他“你有没有因为别人所做的去感谢别人呢”，用这样的方式让他们知道怎样对别人表达谢意。当自恋病人尝试着可以直接向他人表达需求，悔恨或者谢意的时候，他会发现别人变得更加温暖，他也会更加喜欢自己一些，因为这样一来他就可以更加真实，而不用那么的表现自己，也有助于他跟其他人建立关系，用这样的方式让他看到当他可以真诚待人的时候他是可以得到更多回报的。即便你们没有去讨论自恋背后的动力学因素，你也可以让病人看到只要他自己做出一些小的改变，还是能够给他自己带来很大的帮助的。
最后想说的是，无论你怎样的敏感，怎样的共情，也总会犯一些错误的，而且也会伤害到病人的自尊的，如果在这种情况下，治疗师能够去真诚道歉，是有助于治疗的，尤其是当你伤害到他的情感时。因为病人去维持自己的自尊就是用“我完美，我才是有自尊的”。当治疗师真诚的道歉，“很抱歉啊，我不是有意那么做的，我伤害到了你的情感”，这样的话语就传递出一个人是不必要完美的，这个对于他来说就是一个新的境界，治疗师的道歉对于病人来说是有价值的。
跟自恋病人工作可能要花很长时间，治疗也是很缓慢的，才能够取得一点进展，我认为一个好的治疗是哪怕在这次治疗中只有片刻能够让病人感觉到真诚，真实，就是好的治疗，但这也是需要很长时间才能够做到。所以治疗过程会非常缓慢，我们跟他们的工作也是非常困难的。